Ce matin en me promenant sur le web j’ai été choqué par un article de AT-Suisse.
AT-Suisse est la faîtière de la lute anti-tabac dans notre pays. Ils ont depuis quelques temps migré d’une politique anti-tabac vers une politique anti-nicotine, malgré que les substituts nicotiniques soient recommandés en première intention dans le sevrage tabagique et malgré que la société francophone de tabacologie se soit prononcé en faveur de la vape comme outils d’arrêt du tabac.
J’ai demandé à perplexity une analyse critique de cet article et je vous recopie ici quelques parties agrémentées de mes commentaires et critiques. Ces critiques sont autant adressées à Perplexity qu’à AT-Suisse.

Distinction claire entre deux logiques de « réduction des risques »

Perplexity :
L’article […] souligne correctement que, dans ce cadre, la réduction des risques est :

• une politique publique fondée sur des preuves épidémiologiques (baisse du VIH, des overdoses, etc.) ;

Dans un second fil destiné à creuser, Perplexity dit : “Non, les premières mesures de réduction des risques mises en œuvre à Liverpool au milieu des années 1980 n’étaient pas encore fondées sur une politique publique explicitement « evidence-based » au sens épidémiologique rigoureux tel qu’on l’entend aujourd’hui. Elles reposaient plutôt sur une logique de santé publique pragmatique”.

Fumerolles :
On ne peut pas avoir de données épidémiologiques avant d’avoir commencé l’expérience.
A un moment donné il faut avoir le courage d’essayer. Le tabac fait 8 millions de morts par an, attendre encore est une perte d’opportunité énorme.
La vape existe depuis 2003, les iQos depuis 2015. On a donc des données.
Par exemple au Japon où le tabac chauffé s’est largement répandu :

• La prévalence totale de l’usage de nicotine (cigarettes + HTP + autres) n’a pas augmenté
• Les ventes de cigarettes ont été divisées par deux en 10 ans

Autre exemple bien connu, la Suède est le premier pays au monde à avoir atteint l’objectif “smoke free” de l’OMS avec ~4.8% de fumeurs. La Suède n’est pourtant pas le pays le plus strict au monde concernant l’application de la CCLAT, en revanche ils disposent de snus (tabac à usage oral à faible teneur en nitrosamines), ce qui est une exception en Europe.
En Suède non plus, malgré le snus, les nicotines pouches et la vape, la prévalence totale de l’usage de nicotine n’a pas augmenté. La consommation de nicotine s’est simplement fragmentées en différents usages.
Conclusion de Fumerolles : Selon les données épidémiologiques, il n’y a pas de risque que les produits nicotiniques dits “à risque réduit” détériorent la santé publique : L’usage global de nicotine n’augmente pas à cause de la présence de produits moins risqués, par contre la quantité de toxiques délivrés diminue. La réduction des risques tabagiques est donc bien réel, cela représente donc potentiellement un gain net de santé publique.

Critique légitime du financement industriel des études

Perplexity :
L’article pointe un problème réel et bien documenté : une part importante des données utilisées pour affirmer que les PTC sont « 95% moins nocifs » provient d’études financées ou produites par l’industrie du tabac

Fumerolles :
Certaines données indépendantes existent également, comme celle ci.
En général les études indépendantes indiquent

• Que le tabac chauffé délivre une concentration plus faible de substances toxiques par rapport aux clopes
• Que certaines de ces substances toxiques sont dangereuses à n’importe quelle dose
• Que les deux types de produits délivrent des familles de toxiques similaires
• Que même si l’exposition à certains toxiques est plus faible avec le tabac chauffé, on ne peut pas en déduire un risque réduit de façon fiable

En clair le tabac chauffé délivre à peu près les même produits toxiques mais en plus faible quantité, on ne sait pas encore si cela va se traduire par des risques moindres.
Nous attendons avec impatience les premiers retours épidémiologiques du Japon, où le tabac chauffé a remplacé environ la moitié des cigarettes. Pour le moment on ne dispose que de signes précoces qui pourraient indiquer, sous réserve de plus de données, que le passage au tabac chauffé diminue le risque d’AVC. Concernant les risques de cancer, le délais est encore trop court.

A propos du conflit d’intérêt, c’est un point central, Fumerolles constate que AT-Suisse a une orientation clairement engagée contre la réduction des risques tabagiques. Ils ne sont pas mesurés dans leur propos, ils nient tout simplement les nuances et sont extrême dans leur propos. La conséquence est qu’ils s’attaquent à toute forme de nicotine non médicalisée et ont perdu de vue l’objectif de santé publique pour partir en guerre contre la nicotine et les industries du tabac et de la nicotine. Par exemple AT-Suisse n’a jamais cité la revue Cochrane sur la vape, sans doute parce que les conclusions de cet institut va à l’encontre des convictions d’AT-Suisse. En cherchant comment une équipe de scientifique peut perdre la mesure et devenir militants pour une cause que les faits et l’état actuel de la science ne soutient pas, je suis tombé sur cet article. Cela pourrait démontrer que les gens ne rejettent pas la science parce qu’ils sont «moins rationnels», mais parce que certains faits menacent des intérêts matériels (intérêts financiers, pots de vins) ou des valeurs centrales (croyances, convictions politiques ou autre).
Dans un contexte donné (ex. États-Unis, climat), un camp va stratégiquement construire un récit de doute pour protéger ses intérêts et son identité. Ce récit est ensuite repris par les médias et les élus, en particulier lorsque ce “camp” inclus des organismes officiels tel que l’OMS.
Un conflit d’intérêt n’est donc pas uniquement financier, il peut également être idéologique. AT-Suisse a sans-doute un sérieux conflit d’intérêt idéologique avec la réduction des risques tabagiques.

Conflation entre tabac chauffé et cigarette électronique

Perplexity :
L’article glisse parfois entre PTC (tabac chauffé, ex. IQOS) et cigarette électronique (vape), en parlant de « 95% » pour les deux comme s’il s’agissait du même type de produit et des mêmes preuves
Or, la littérature scientifique et les positions institutionnelles distinguent souvent :

• les PTC (tabac chauffé, avec combustion partielle ou pyrolyse contrôlée) ;
• les e‑cigarettes (liquides à base de propylène glycol/glycérine, sans tabac)

Fumerolles :
Je suis d’accord sur ce point avec Perplexity. C’est une tactique classique de glissement, un sophisme de déshonneur par association

Usage d’un ton très catégorique sans nuancer les incertitudes

Perplexity :
L’article affirme notamment :

• «Les produits du tabac chauffé ne constituent pas une alternative plus sûre à la cigarette»
• «Il n’existe aucune preuve que les PTC aident à l’arrêt du tabac.»

Ces formulations sont très fortes. Or, les documents scientifiques et position papers cités ailleurs disent plutôt :

• «Il n’est pas démontré à ce jour que les PTC réduisent le risque à long terme»
• «Les preuves sont insuffisantes pour les considérer comme une aide au sevrage.»

La différence est importante :

• «Il n’est pas démontré» = absence de preuve suffisante (état actuel des connaissances)
• «Il n’existe aucune preuve» = affirmation d’une négation absolue, plus difficile à soutenir logiquement, surtout dans un domaine où la recherche évolue rapidement.

Une formulation plus prudente (« aucune preuve robuste et indépendante à ce jour ») aurait été plus fidèle à l’état de la science et plus difficile à contester.

Fumerolles :
Perplexity relève également que AT-Suisse s’exprime de manière trop affirmative, gommant toutes les nuances. Cela va dans le même sens que mon opinion personnelle : AT-Suisse n’est pas objective et ne peut pas l’être, elle a trop de conflit d’intérêt idéologique pour faire la part des choses. Ils ont également tendance à ne considérer que les faits ou études qui les arrange, par exemple en “oubliant” le cas du Japon où le tabac chauffé a remplacé environ la moitié des cigarettes vendues, avec une forte augmentation de gens ayant cessé de fumer. Bien que cet exemple ne soit pas systématiquement reproductible, il constitue tout de même la preuve que “dans un certain contexte”, le tabac chauffé permet à une part mesurable de la population d’arrêter de fumer des cigarettes traditionnelles.

Absence de discussion sur la notion de « moindre risque relatif »

Perplexity :
L’article rejette globalement l’idée que les PTC puissent être « moins nocifs » que les cigarettes, en insistant sur le fait qu’ils restent nocifs et cancérigènes.

Cependant, la question centrale en santé publique n’est pas seulement « est-ce nocif ? » mais « est-ce moins nocif que l’alternative réelle des fumeurs ? » et « quel est l’effet net sur la population ? ».
[…]
L’article ne développe pas cette nuance, ce qui donne l’impression d’un rejet binaire : soit « réduction des risques » (rejetée comme mythe), soit « danger absolu » (affirmé). En réalité, la situation est plus graduelle :

• risque élevé pour les cigarettes ;
• risque probablement élevé aussi pour les PTC, mais avec un profil d’émissions différent ;
• incertitude sur l’impact clinique à long terme.

Fumerolles :
Ce que reporte Perplexity est d’autant plus vrais pour la vape, que AT-Suisse amalgame sans en développer les détails dans cet article. Je me répète, c’est un cas classique du sophisme de déshonneur par association. AT-Suisse semble haïr la vape et ne peut s’empêcher de la critiquer même lorsque le sujet est le tabac chauffé. AT-Suisse ne distingue du reste pas non plus l’industrie du tabac, dont on connait bien les crimes, et l’industrie de la vape qui elle est souvent indépendante de l’industrie du tabac. Souvent les sociétés du secteur ont été fondée par d’anciens fumeurs ayant quitté le tabac grâce à la vape.

Positionnement par rapport aux sources institutionnelles

Perplexity :
Les positions des organisations suisses de santé et de prévention (AT Schweiz et partenaires) sont bien alignées avec :

• l’OMS et l’ISS, qui appellent à la prudence et soulignent l’absence de preuves de long terme ;
• l’ERS et l’ESC, qui insistent sur la toxicité cardiovasculaire et respiratoire de tous les produits nicotiniques et sur le manque d’études indépendantes.

L’article reprend fidèlement ce discours institutionnel, ce qui renforce sa crédibilité dans le champ de la prévention du tabagisme.
En revanche, il ne discute pas les positions plus favorables à la réduction des risques nicotiniques (ex. certaines agences britanniques ou associations de vapoteurs), ce qui aurait permis de montrer qu’il existe un débat et d’expliquer pourquoi AT Schweiz prend position contre l’usage du concept pour les PTC

Fumerolles :
J’ai choisi cet article entre autre chose parce que c’est la position officielle de la faîtière anti-tabac Suisse. Cependant ce n’est effectivement pas un cas isolé, l’OMS en tête mais également de nombreuses autres organisations de santé tiennent ce type de discours engagé anti-nicotine, dénué de nuance ou de quantification. Le principe même de la réduction des risques repose sur la constatation des risques existes et sur un objectif de réduction des méfaits (et non de suppression par l’abstinence uniquement). AT-Suisse nie donc, en clair, la notion de réduction des risques.
On peut résumer le principe de réduction des risques tabagiques ainsi :

• Le mieux est de ne pas consommer de nicotine
• Si on consomme de la nicotine, le mieux est d’arrêter
• Si on ne peut pas ou ne veux pas cesser de consommer de la nicotine, alors il est préférable de la consommer sous une forme la moins toxique possible

On peut ajouter ici que si le tabac chauffé est strictement un produit de THR (substitution, ou tobacco harm reduction) la vape, elle, est également un outil d’arrêt du tabac ET de la nicotine, la vape permettant de se sevrer par une réduction lente et régulière du dosage de nicotine.

Avec la vape, les deux stratégies coexistent : Substitution par un produit moins toxique ET sevrage nicotinique puis abstinence. Certaines organisations telle que la société francophone de tabacologie n’envisage la vape que comme un outil d’arrêt de la nicotine, comme elle le fait pour les autres substituts nicotiniques, donc même ces organisations “plus ouvertes à la vape” vont luter contre la notion de réduction des risques que représente le snus et le tabac chauffé.

On assiste aussi à un glissement sémantique où la lute contre le tabagisme s’est mué en une lute contre l’industrie du tabac dans laquelle l’objectif n’est plus la santé mais une guerre personnelle contre le grand méchant BigT. C’est une vision manichéenne dans laquelle le grand Satan (bigT) ne peux en aucun cas faire une chose positive. Cela permet à ces organisation de se positionner comme les “gentils” face aux méchants cigarettiers. Si on reprend le cas de la Suède on constate pourtant que le snus, qui contient du tabac, a permis de réduire les risques sanitaires liées au tabac. Selon moi il est impossible de dire quelle aurait été l’adoption du snus en Europe et en Suisse si ce produit n’avaient pas été interdit, néanmoins parce que les données épidémiologiques indiquent que le snus n’augmente pas l’usage global de nicotine dans la population, on peut en conclure que son interdiction est une perte d’opportunité
Cet article de smokefreesweden est partisan, il exagère sans doute mais l’idée générale est là : Si le snus a permis à la suède de réduire les dégâts causés par le tabagisme, l’avoir interdit en Europe était une erreur et il serait temps de le reconnaître.
Combien de morts auraient été évités sans la position dogmatique des anti-tabacs ?
Ces anti-tabacs sont-ils vraiment les gentils de l’histoire ?